Заявление-согласие о смене фамилии ребенку (от отца)

Вручается лично либо нотариально заверяется.

     

                                    В орган опеки и попечительства
                                    ______________________________
                                    от __________________________,
                                    паспорт: _____________________
                                    _____________________________,
                                    гражданина РФ, проживающего по
                                    адресу:______________________,
                                    тел.: ________________________

                ЗАЯВЛЕНИЕ

    Я  согласен  с  изменением  фамилии  моего несовершеннолетнего ребенка (Ф.И.О. ребенка) (дата рождения) гражданина РФ, родившегося в (место рождения) на фамилию матери (фамилия по новому браку)  в связи с расторжением брака со мной, (Ф.И.О. отца ребенка) и ее вступлением в новый брак с (Ф.И.О. мужа).


    "___"__________ ____ г.            _________________________
                                               (подпись)