Заявление о внесении сведений об отце ребенка в запись Акта о рождении (от матери)

Запись акта о рождении
N ______
от "__" ______ ____ г.

                                В отдел ЗАГСа ____________________
                                __________________________________
                                от _______________________________
                                    фамилия, имя, отчество матери

  ЗАЯВЛЕНИЕ
        О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ РЕБЕНКА В ЗАПИСЬ АКТА
 О РОЖДЕНИИ

Прошу в запись акта о рождении моего ребенка ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
внести следующие сведения об отце ребенка:
фамилию (по моей фамилии) __________________________________________________________
имя _______________________________________________________________________________
отчество ___________________________________________________________________________
    Место государственной регистрации рождения __________________________________________
                                               
__________________________________________________________________________________
                  наименование  органа ЗАГСа

    Дата государственной регистрации "__" __________ ____ г.,  а/з  № _____

Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство
в отношении моего ребенка не установлено.

"__" _________ ____ г.                          __________________
                                                                           подпись матери